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7月1日记者从广州市医保局获悉,由于原文件到期,新修订的《关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付眼白内障摘除及人工晶体植入术指定手术单病种医疗费用范围及标准的通知》(下称《通知》)正式印发。新规定进一步明确,白内障手术发生的医疗费用,属于目录内的乙类药品和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。人工晶体材料费1800元/个纳入报销范畴
《通知》自2019年7月1日起开始实施。根据《通知》,医保参保人员因患眼白内障,在具备条件的广州市定点医疗机构行眼白内障摘除及人工晶体植入术(以下统称“白内障手术”)所发生的门诊或住院医疗费用,纳入社会医疗保险统筹基金(简称“统筹基金”)支付指定手术单病种范围。
参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高限额标准为1800元/个。参保人员实际发生的人工晶体材料费用低于最高限额标准的,按实际费用纳入统筹基金支付范围。也就是说,白内障手术中人工晶体材料费最高以1800元/个的标准,纳入医保报销范围,并按相应住院比例报销(比如,职工医保的在职职工在三甲医院的住院报销比例为80%)。
此外,白内障手术发生的医疗费用,不设统筹基金起付标准,由统筹基金按各险种参保人员住院医疗费用的相应比例支付。上述这些规定与原规定无异。
《通知》进一步明确,医疗费用中属于药品目录、诊疗项目目录中的乙类药品和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。也就是说,对于乙类药品和诊疗项目,参保病人无需先自付费用。一般来说,乙类药品和诊疗项目有个人先自付比例,“先自付”的意思是指个人先付这部分费用,再纳入医保范围按比例报销,先自付费用标准调整为零,无疑让参保病人负担更低。虽然这已是原有做法,但在原文件即“穗人社发〔2014〕28号文”中并没明确。
自付费用纳入补充医保险
《通知》明确,参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用、超过医疗保险服务设施范围及标准的费用(以下统称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担。
参保人做白内障手术,还有重大疾病医疗补助或大病保险进行保障。《通知》明确,属于统筹基金支付范围的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病医疗补助、城乡居民大病医疗保险待遇范围;参保人员个人自付的医疗费用(不含超标准费用)按规定纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险待遇范围。
属于人工晶体材料以外的医疗费用(简称其他医疗费用),由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算。具体结算标准由市医疗保障局另行确定。记者了解到,原来的规定是,其他医疗费用的限额结算标准为:三级医疗机构6000元/人次、其他医疗机构5000元/人次。

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